Dependiendo de los demás: provisión de agua y atención médica

La dependencia que tiene Palestina de Israel por el agua y de la comunidad internacional por los servicios médicos subraya la parálisis de su sistema social y el sometimiento a las decisiones militares de Israel. Éste no es el resultado de las deficiencias de los enfoques tradicionales de desarrollo, en especial las diferencias de las estructuras de incentivos y sanciones en torno al enfoque del Estado y el del mercado, sino consecuencia de la política militar y gubernamental israelí en Cisjordania y Gaza.

Lasactuales deficiencias en la prestación de servicios no deben verse sólo dentrodel contexto de los últimos dos años. Las políticas israelíes desde 1967,especialmente en Cisjordania, han procurado fomentar el desarrollo judío endesmedro del no judío. La consecuencia de estas políticas es que Israel hacooptado el potencial que tienen la Autoridad Nacional Palestina (ANP) y elsector privado para prestar servicios básicos a la población palestina.

Estetrabajo analizará dos de los servicios básicos: el suministro de agua y laatención médica. [1]El gobierno israelí ha procurado controlar los recursos hídricos en las zonascontroladas por la ANP. El impacto que ejerce este control contradice las teoríascomunes de desarrollo (Estado vs. mercado), despertando interrogantes acerca dela capacidad de aplicarlas en Palestina. En el caso de la atención médica, elsingular contexto de los territorios palestinos, y la crisis actual por lainvasión israelí, favorecen la prestación de servicios por parte de ONGextranjeras, por oposición a los enfoques tradicionales del Estado o delmercado.

Elsuministro de agua: la dependencia del monopolio privado israelí 

Elsuministro de agua depende de Mekorot, una compañía privada israelí queabastece a los asentamientos israelíes de Cisjordania y Gaza. Mekorot controlamás de 90% de todos los recursos hídricos en los territorios palestinos. Pozosde agua (excavados o receptores de lluvias) privados palestinos abastecen el 10%restante. Mekorot es una consecuencia de las órdenes referidas a la concesiónde pozos palestinos y al abastecimiento de agua que los militares israelíespusieron en práctica tras la ocupación del territorio palestino en 1967. Estasórdenes militares dieron el control de las fuentes del agua a los comandantesde la región. También se aplicó la ley de aguas israelí, de 1959, queestipula que toda el agua es declarada propiedad del estado israelí. Desde 1967Israel ha procurado incorporar los territorios ocupados al sistema hídricoisraelí. Tras 1967, el agua se distribuyó desde el sistema israelí a losterritorios ocupados por la administración civil local del ejército israelí.Una vez instituida, esta facultad de distribución fue entregada a la ANP,aunque los territorios ocupados siguen vinculados a la red hídrica de losasentamientos israelíes. En la actualidad, a la Autoridad Palestina del Agua lecompete adquirir el agua de Mekorot y abastecer a los distritos palestinos, queson responsables de su distribución final.

Losisraelíes utilizan 85-90% de los recursos de agua de Cisjordania, ya sea en elterritorio israelí a través de pozos perforados lateralmente, o en losasentamientos judíos de Cisjordania y la Franja de Gaza.[2]La perforación de pozos palestinos sin el permiso de las autoridades militaresisraelíes está prohibida, incluso en las zonas gobernadas por los palestinos,ya que el problema del agua integra las negociaciones definitivas sobre elestatuto palestino a celebrarse en el futuro. El uso agrícola del agua porparte de los palestinos se mantiene en los niveles de 1967, y el uso domésticosólo aumentó 20% desde 1967, a pesar de un aumento de población del 300%.[3]Los palestinos deben soportar una grave escasez y los altos costos del monopolioisraelí. Antes de las invasiones israelíes, Mekorot racionó el consumo paraabastecer de 110 millones de metros cúbicos (MMC) de agua a más de un millónde palestinos y de 50 MMC a 125 mil colonos israelíes, una proporción de 4 a 1a favor de los colonos. En Gaza esa proporción era de 12 a 1 a favor de loscolonos, antes de la segunda Intifada. Los precios cobrados a los palestinos porel agua fueron siete veces superiores a los cobrados a los colonos, algo que losisraelíes atribuyen al costo de distribución. Pero otras fuentes afirman“que la cuestión no es el precio absoluto que los palestinos pagan por elagua, que es posible que refleje los costos reales. La cuestión es una dediscriminación flagrante y formalizada de parte de los israelíes.”[4]Básicamente, Mekorot subsidia el abastecimiento al asentamiento judío enCisjordania y grava a los palestinos para pagar los costos contraídos.

Lasinvasiones israelíes en las zonas de la ANP a partir de septiembre de 2000 dañaronlos sistemas de distribución del agua palestinos y afectaron la seguridad delabastecimiento de agua. Los ataques directos realizados por el ejército israelía la infraestructura del agua palestina provocaron daños que ascienden a USD774.405 desde marzo de 2002. El precio del agua potable aumentó, especialmenteporque ésta es transportada por camiones del sector privado a aldeas fuera dela red hídrica, donde los precios son hasta 40% superiores a las tarifas de laANP previas a la Intifada. En respuesta a las necesidades hídricas israelíes,Mekorot disminuyó la presión del agua en Cisjordania en mayo de 2002. Latotalidad de la ciudad de Hebrón recibió menos de 2.000 metros cúbicos deagua por día.[5]En abril de 2002, las fuerzas militares israelíes destruyeron las cañerías deagua que ingresaban a las ciudades de Naplusa y Jenín, provocando gran escasezen algunas zonas. El consumo por persona en Jenín se limitó a 20 litros pormes, un monto 80% inferior al mínimo recomendado por la Organización Mundialde la Salud.[6]El cierre de ciertas zonas y los toques de queda impuestos por los israelíeslimitaron el acceso palestino a los recursos de agua potable. La UniónPalestina de Comités de Atención Médica (UPMRC) denunció 95 casos dehepatitis A en Naplusa, en agosto de 2002, y según un estudio de USAID, el 30%de las familias palestinas tienen actualmente al menos un caso de diarrea comoconsecuencia de fuentes contaminadas de agua.

Desdela perspectiva del debate político en torno al abastecimiento público yprivado del agua, el caso palestino no encaja de manera sencilla en el discursoestablecido. Actualmente la ANP, una entidad cuasi-estatal, adquiere la mayorparte del agua palestina de una compañía israelí. No queda claro si estasituación pertenece al ámbito público o privado. Asimismo, y dada la crisisvigente, la respuesta a interrogantes acerca de los beneficios del suministro públicoo privado del agua para los palestinos depende en gran medida de consideracionesde corto plazo, dejando el debate a largo plazo para la instancia en que estosrecuperen el control de sus vidas a través de la ANP. La invasión israelí haparalizado las gestiones de la ANP en la mayoría de los servicios básicos.

Elsector de la atención médica: dependencia externa para fondos y prestación

Luegode la guerra de 1967 Israel procuró incorporar la atención médica de lospalestinos al sistema de salud israelí, vinculando el control militar de loshospitales en Cisjordania y Gaza a su sistema nacional de atención médica. Órdenesmilitares de fines de los años 60 y de los 70 prohibieron a los palestinosinaugurar clínicas de salud u hospitales, y el ejército israelí asumió elcontrol de la mayoría de los hospitales palestinos. La situación en losterritorios ocupados permaneció estable hasta que se produjo la primeraIntifada en 1987, luego de lo cual las sociedades de caridad y ONGdesobedecieron las órdenes israelíes para abrir clínicas de salud queatendieron a miles de palestinos heridos. Las ONG formaron la base de la atenciónmédica en los años 80 y principios de los 90. En 1994, la administracióncivil por parte de los militares israelíes en Cisjordania y Gaza transfirió laautoridad de la atención médica al Ministerio de Salud de la ANP (MSP), que asu vez ha emprendido un proceso de integración entre la prestación deservicios de salud de la ANP, de las ONG y del sector privado. Una tendenciaimportante desde la creación de la ANP ha sido la transferencia de fondosinternacionales desde el sector no gubernamental a las instituciones de la ANP,reduciendo en 65% el número de clínicas de ONG desde 1993.

Antesdel inicio de la segunda Intifada en septiembre de 2000, se estaba aplicando unaestrategia integrada, que reconocía la importancia de desarrollar un plannacional que incluyera al sector público, el privado y las ONG. En 1999 existían52 hospitales en Cisjordania y Gaza, 14 de ellos administrados por el MSP, 24por ONG y 14 por empresas privadas. De manera similar, los centros de saludprimarios se dividieron en 60% dirigidos por el MSP, 31% por las ONG y 9% por laAgencia de las Naciones Unidas de Socorro y Trabajo para los RefugiadosPalestinos en el Cercano Oriente (UNRWA). El 94% de las camas de hospital enCisjordania y Gaza se proveen públicamente a través del MSP, de las ONG o dela UNRWA, mientras el 6% restante lo brinda el sector privado. En 1998,reconociendo la importancia del sector de las ONG, el MSP comenzó a tercerizarla atención médica financiando los servicios prestados por las ONG. Estaprestación paralela de servicios incluye la financiación parcial o total delos servicios sanitarios de las ONG por parte del MSP.

Elsector de salud palestino depende del apoyo internacional para financiar yprestar los servicios de atención médica. La financiación es otorgada al MSPpor la ANP (financiada a través de fuentes internacionales), los pagos deseguro médico y tarifas cobradas/copagos. UNRWA es financiada a través de lospaíses donantes. Las ONG dependen de los donantes internacionales ya seadirectamente de los gobiernos o a través de ONG internacionales, y las clínicasprivadas dependen de la tercerización realizada por el MSP, las tasas cobradasy la caridad. En 1999, el último período para el que existen estadísticas detodo el sector, la financiación extranjera distribuida fue del entorno de losUSD 175 millones. Para dar una idea de la magnitud que tiene esta contribuciónpara el sistema sanitario palestino, la cifra puede compararse con elpresupuesto total del MSP en 2000, que fue de USD 50 millones, sin incluirsalarios, y aproximadamente de USD 95 millones, incluyendo salarios. En 1997,Japón brindó la mayor proporción de financiación internacional al sistema deatención médica palestino (39%).

Lasacciones israelíes desde septiembre de 2000 han dañado seriamente al sector desalud palestino –y de hecho a la misma salud–, sobre todo como consecuenciadel menor gasto de parte de los proveedores públicos y la falta de acceso a losservicios de la población palestina. La salud de los palestinos también hasufrido como consecuencia de la creciente pobreza, y el subsiguiente descenso enla capacidad para pagar el seguro médico. Las pérdidas de ingresos de la ANPdebidas a la confiscación de parte de Israel de los tributos recaudadospromediaron USD 20 millones por mes desde abril de 2001. Los ingresos de la ANPdescendieron 76% entre fines de 2000 y comienzos de 2001.[7]El MSP informa que, debido a la reducción de sus ingresos, sus hospitales yotros centros de salud funcionan a 30% de su capacidad. En 2001, el 62,5% de loshogares en Gaza denunciaron dificultades en el acceso a la atención médicaporque “enfrentaron problemas… debido al cierre de zonas [carreteras]impuesto por Israel.”[8]

Anteel asedio israelí, el MSP aplicó una estrategia de “descentralización”por la cual se otorgó autoridad adicional a las ONG locales y las clínicassanitarias privadas. Entre las estrategias empleadas por el MSP para atender lacrisis sanitaria están la compra de medicamentos a crédito de los proveedoreslocales, la coordinación de las gestiones médicas con las ONG nacionales einternacionales, el fomento del cuidado en el hogar, y el desarrollo de equiposde salud móviles. En muchos casos, la creciente ayuda internacional otorgada alas ONG ha apuntalado al sector sanitario. La Unión Palestina de Comités deAyuda Médica (UPMRC) informa que el número de personas tratadas en sus clínicaspasó de 32 mil en 2000 a 308 mil en 2001, en gran medida por el incremento delos fondos externos, por la gratuidad de los servicios y por la creación de clínicasa lo largo de Cisjordania y Gaza.[9]Evidencias anecdóticas muestran que las empresas privadas de salud seencuentran en dificultades. Los proveedores privados debieron reducir sus costoso cerrar, ya que los habitantes no pueden pagar el seguro médico y el MSPredujo su financiación. En algunos casos, los hospitales y clínicas privadasson adquiridos por ONG que se benefician con el aumento de la ayudainternacional.

Conclusión

Losmodelos de desarrollo que distinguen entre la prestación pública y la privadade los servicios no se aplican fácilmente al abastecimiento del agua y a laatención médica en Palestina. Como consecuencia de la estructura institucionalvigente en el abastecimiento del agua, los palestinos dependen de los controlesque les impone Israel sobre los precios y la provisión del agua. Los palestinosno pueden sancionar estos controles israelíes, ya sea a través del mercado ode mecanismos estatales. La población palestina no tiene la opción de adquirirel agua a través de fuentes secundarias (la opción del mercado) o de expresarsu oposición a la política israelí de abastecimiento del agua (la opción delEstado).

Ladependencia general que tiene el sistema de atención médica palestino de losfondos internacionales – especialmente importante ya que Israel retiene losingresos tributarios palestinos – conduce a una estructura que favorece laprestación de servicios por parte de ONG frente a la prestación del Estado ydel sector privado. Las ONG son más flexibles, dadas las circunstanciascambiantes, y no dependen del sistema tributario para recibir fondos. Tampocodependen de la riqueza y el seguro médico privados para cubrir los costos de sufuncionamiento, como los proveedores del servicio privado.

Enlas circunstancias actuales, la dependencia del agua de Israel seguirápredominando en las redes públicas y semipúblicas de distribución en laszonas de la ANP, sin importar las opciones que tome Palestina acerca de laprovisión pública o privada. En el sector de la salud, las circunstanciasdictan el retorno a los días de los servicios prestados por ONG previos a laANP.