Exclusión, fragmentación y falta de voluntad política

Cuatro de cada cinco personas no participa de ningún sistema de previsión social en salud. Este alto nivel de exclusión se debe a que el sistema está orientado a trabajadores asalariados dependientes, a la evasión del régimen obligatorio y a inequidades determinadas por el nivel de ingreso. A su vez, sólo tres de cada diez adultos mayores disfruta de una jubilación. Una profunda reestructuración del sistema de seguridad social requiere de un amplio pacto entre toda la ciudadanía, y es urgente una serie de medidas a mediano plazo.

Más de una década atrás las propuestas dereformas de la seguridad social señalaban como principales objetivos el accesoequitativo a los servicios de salud, la cobertura primaria universal y lasreformas estructurales (Barreto y Ramírez, 1997). En años siguientes, desdeuna perspectiva de derechos, informes consecutivos diagnosticaron profundasbrechas a causa de la exclusión y la inequidad del sistema y la falta decumplimiento de compromisos constitucionales e internacionales sobre seguridadsocial (Amarilla, 2003).

En 2003 Holst diagnosticó como principales problemas de la seguridad socialla baja cobertura, la relación entre contribuciones y beneficios, la alta evasión,la discontinuidad de aportes, la creciente informalización del mercado laboral,el déficit financiero, los altos costos y la ineficiencia administrativa, entreotros. Esta situación correspondía en gran medida a problemas históricos ysistémicos locales y a otros compartidos con países latinoamericanos yrelativos a las características del empleo y la pobreza creciente.

En general, es posible afirmar que todos estos problemas de seguridad socialsiguen vigentes. Si bien hay que reconocer que en los últimos años huboavances gerenciales en el sistema de previsión social y sus prestaciones desalud – fundamentalmente en términos de eficiencia – es necesariopuntualizar que estos han sido exclusivamente paramétricos y no estructurales.

El presente informe aborda los problemas que persisten como desafíos noresueltos. Analiza datos estadísticos recientes, entrevistas a actores clave dela administración de seguridad social en Paraguay y archivos del Instituto dePrevisión Social (IPS).


Previsión social en salud

Mapeo de la desprotección y la inequidad

En Paraguay sólo una de cada cinco personas posee algún tipo de seguro médico.Más precisamente, esto significa que 78,5% de la población no tiene seguroalguno. Tampoco cuenta con ningún seguro de salud 91% de la población rural y98% de la población más pobre (DGEEC, 2005; OPS, 2003). A partir de datos dela Dirección General de Estadística, Encuestas yCensos (DGEEC) esposible afirmar que estas cifras de desprotección se han mantenido elevadashistóricamente, con un discreto incremento de la cobertura del IPS de 10,9% a12,5% entre 2000 y 2005 (DGEEC, 2005).

Esto se debe básicamente a que el sistema está orientado a trabajadoresasalariados dependientes, a la evasión del régimen obligatorio y a inequidadesexcluyentes determinadas por el nivel de ingreso. En consecuencia, 1.400.000personas no tienen la posibilidad de cotizar al seguro público de salud puesson trabajadoras y trabajadores por cuenta propia, trabajadores familiares noremunerados, patrones, campesinos e indígenas (DGEEC, 2005).

Las empleadas domésticas cuentan con un seguro reducido en el IPS. El beneficioes efectivo sólo para 10% de las trabajadoras de la capital (Soto, 2005). Elseguro social de las domésticas se inició 1967, pero sólo para riesgos deaccidente, enfermedad y maternidad, y están explícitamente excluidas de lacobertura contra contingencias de largo plazo. Quedan expresamente excluidos dela cobertura del servicio social las y los criaditos[1],las amas de casa, o cualquier otra forma de colocación laboral intrafamiliar enel servicio doméstico (Valiente, 2005).

En los últimos tres años autoridades del IPS han presentado anteproyectos deleyes para incorporar a funcionarios de la administración central y a algunoscolectivos independientes, entre ellos los taxistas, obteniendo elreconocimiento internacional por esta propuesta. Sin embargo, el poderlegislativo aún no ha considerado estas iniciativas.

El nivel de evasión en el régimen obligatorio se estima en alrededor de 70%(Holst, 2003). En los últimos tres años se registró un incremento de 33% enlos cotizantes directos al IPS, en parte quizás por el sinceramiento de losregistros pero por sobre todo debido a la incorporación efectiva de nuevoscotizantes, lo que puede verificarse a través de unincremento en las recaudaciones y el presupuesto del IPS (IPS, 2006).

En términos financieros, cabe señalar que desde la creación del IPS en 1943hasta la fecha el Estado nunca aportó la parte que le corresponde, convirtiéndose,paradójicamente, en el principal evasor del sistema.

Considerando los aportes a la seguridad social por niveles de ingreso, lasdesigualdades y exclusión en la cobertura son más marcadas. En el quintil deingreso más bajo sólo aporta 3,1% de los ocupados, en tanto que en el quintilmás alto aporta 22,7% (CEPAL, 2006). El hecho de contar con un seguro médico públicoo privado no implica necesariamente su utilización. Las diferencias existentesen la utilización de servicios ante una enfermedad por tipo de aseguramiento,ingreso y área señalan desigualdades y exclusión entre los sectores y alinterior de los mismos. Si bien las necesidades de atención médica son mayoresen el sector rural y en el quintil más pobre, su aseguramiento esconsiderablemente menor así como el uso del servicio (consulta médica) cuandoestá disponible.

El gran desafío de la equidad en las prestaciones de salud es, sin lugar adudas, revertir esta situación.

La fragmentación del sistema: un problema estructural

Mientras tanto, el conjunto de las entidades de seguridad social y susprestaciones constituyen un sistema segmentado de seguridad social, con unaescasa coordinación entre las instituciones y sus principales actores (Flecha etal, 1996).

Los seguros explícitos son cubiertos principalmente por el IPS en el sector públicoy por empresas de medicina prepaga en el sector privado. La población aseguradaen el país (apenas 21,5%) se distribuye en el IPS (12,5%) y en otro tipo deseguros (9%) (DGEEC, 2005). Se estima que en esta última categoría 7%corresponde a la medicina privada y el resto a la sanidad militar, policial,cooperativas y seguros comunitarios (Holst, 2003).

La atención médica de la población con menor poder adquisitivo sin acceso alIPS está cubierta por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP)como mecanismo de seguro implícito. Sin embargo, hasta 40% de la población sinseguro no acude a la consulta médica pública en caso de enfermedad (DGEEC,2005).

Si bien en los últimos años han surgido iniciativas de seguros comunitarios enel interior del país, algunos exitosos (como el seguro comunitario de Fram y elseguro de salud integral de Caazapá), estas iniciativas alentadoras son todavíamuy reducidas en el contexto del país (Güemes et al, 2005).

El IPS es por antonomasia la institución de seguridad social de Paraguay. Enprimer lugar, es la única entidad que brinda simultáneamente, a partir de unmodelo de reparto, servicios de salud con medicamentos, pensiones, jubilaciones,subsidios por enfermedad, maternidad y accidentes laborales. Segundo, anteciertos eventos de enfermedad el acceso a un conjunto de prestaciones quecontempla el aseguramiento se visualiza como la opción más factible en términoseconómicos dentro del sistema de seguros explícitos, y en algunos casos comola única opción posible.

El modelo de aseguramiento del IPS se financia por medio de aportes tripartitosdel trabajador asalariado (9% del salario o menos, según el perfil), lapatronal (14%) y el Estado (1,5%). En el sector privado la cobertura deaseguramiento es más reducida y se orienta a la población con mayor poderadquisitivo. Para alcanzar una extensión de beneficios similares al IPS serequiere de un pago equivalente a 20% y hasta 50% del salario mínimo vigente,de acuerdo a la empresa y al tipo de plan de seguro adquirido. En comparación,y como se mencionó, el sistema previsional público retiene 9%.

A diferencia del IPS, el sector privado no cubre prestaciones en casos deepidemias, enfermedades congénitas, enfermedades preexistentes, alcoholismo,enfermedades psiquiátricas y accidentes. Tampoco cubre hemodiálisis. Lautilización de terapia intensiva es cubierta según el plan escogido y rara veztotalmente. La provisión de medicamentos y artículos descartables estáprevista de manera muy limitada (varía según el plan y el periodo en que elseguro exige el pago pero aún no presta el servicio). No incluyequimioterapias, inmunosupresores ni otras medicinas de alto costo. Comoresultado, ciertos eventos de enfermedad aún implican para los asegurados y susfamilias un alto gasto en compra de medicamentos y hospitalizaciones (OPS,2006).

Un fenómeno común es la existencia de cotizaciones simultáneas al IPS y a lamedicina prepaga a causa del pluriempleo, la preferencia por la calidadpercibida de la atención, la organización y las limitaciones del sectorprivado en caso de ciertas enfermedades. Sin embargo, en este caso no existecompensación por prestación de servicios.

En términos de desafíos globales, llama la atención que tanto el IPS como lasaseguradoras privadas no contemplen el tratamiento de pacientes con VIH/sida,que queda exclusivamente a cargo de PRONASIDA, programa dependiente del MSP conel apoyo de la cooperación internacional y la sociedad civil organizada.

En materia de salud preventiva, de hecho se asume que este rol es exclusivo delMSP. Los seguros explícitos no contemplan, en términos prácticos, actividadesde promoción y prevención para sus asegurados. Por ejemplo, el IPS reciénprevió la compra de anticonceptivos para 2007.
Esta entidad transfiere 1,5% de sus ingresos al MSP para programas preventivos yla erradicación de la malaria. Entre 2003 y 2006 esta cifra había alcanzadoalrededor de USD 12 millones (IPS, 2006).

Bajacalidad de los servicios públicos

En términos de calidad percibida, los reportes de la prensa local y las quejasde los usuarios sugieren que los servicios del sector público son de menorcalidad que los destinados a sectores de mayor poder adquisitivo.

Un reciente estudio del Banco Mundial (2005) sostiene que no existen diferenciassignificativas entre pobres y ricos en función de un índice que valorainteracciones entre médico y paciente (tiempo dedicado, preguntas yrevisiones). Contradictoriamente, el mismo estudio señala un desempeñoinferior en médicos del IPS (aproximadamente cinco minutos, cinco preguntas ydos revisaciones menos en los establecimientos del sistema de previsión encomparación con los puestos de salud del MSP).

Para mejorar la calidad organizativa, el IPS ha implementado una serie demedidas que incluyen el fortalecimiento de clínicas periféricas, laincorporación de recursos humanos, un sistema informático de gestión conregistro único a través de la cédula de identidad y un novedoso sistema deagenda de consultas por vía telefónica. Esta iniciativa iniciada en 2004 seconsolidó en 2006, sumando alrededor de 13% del total de consultas agendadas(IPS, 2006). No se ha valorado aún el impacto real de estas innovaciones en losprocesos y resultados.


El sistema de jubilaciones y pensiones

Segmentación, no reciprocidad y desigualdad de aportes

En Paraguay funcionan simultáneamente al menos ocho cajas de aportes,siendo las de mayor envergadura la Caja Fiscal para funcionarios públicosdependientes de la administración centralizada y el IPS para trabajadoresdependientes del sector privado y empleados de entes descentralizados.

Una medida de inequidad es el tiempo de aporte para la jubilación, que puedevariar de 10 años en el caso de la caja parlamentaria a 30 años en el régimengeneral del IPS para los obreros. También existe variabilidad en la edadrequerida, siendo menor para las mujeres del magisterio nacional (40 años) ymayor tanto para hombres y mujeres del régimen general del IPS (60 años).

Es frecuente que un trabajador o trabajadora realice varias actividades paradistintos empleadores durante su vida activa, migrando del sistema público alprivado o viceversa. Sin embargo, y dado que el sistema legal vigente no permiteel reconocimiento de aportes a diferentes cajas, un grupo de los actualesaportantes que sostienen el sistema no obtendrá su jubilación a pesar de haberaportado los años exigidos o un número mayor.

En este sentido, y en atención a las recomendaciones de la OIT y al Convenio deSeguridad Social del MERCOSUR, se ha presentado un anteproyecto de ley quepropone la reforma del marco legal vigente a fin de obtener la reciprocidadentre las cajas del sistema previsional y que el trabajador con 65 años de edadtenga el derecho de acceder por el sistema prorrata tempore a una pensiónde retiro o invalidez (Frutos y Ferreira, 2007).

Bajacobertura: la exclusión del modelo

Tan sólo tres de cada diez adultos mayores están acogidos al beneficio dela jubilación. En 2005 el número de jubilados y pensionados apenas alcanzaba93.000 personas. Los cotizantes de este sistemasegmentado representan apenas 22% de la población económicamente activa (Frutos y Ferreira, 2007).

Las diferencias de acceso a la jubilación por nivel socioeconómico y áreasgeográficas son similares a las diferencias en las prestaciones de salud.

El determinante fundamental de la exclusión es sin embargo el modelo orientadoexclusivamente a los trabajadores asalariados, que deja fuera de la posibilidadde cotizar a 60% de la población económicamente activa (DGEEC, 2005).

En los últimos tres años iniciativas gerenciales y legales desde el IPS hanpropuesto ampliar su cobertura tanto para reducir la evasión del régimenobligatorio en el sector privado como para incorporar a segmentos excluidos dela población. Sin embargo, estas iniciativas no fueron aprobadas y en algunoscasos ni siquiera tratadas.


Conclusiones y sugerencias

Si bien se han refrendado y manifestado compromisos con el derecho universala la seguridad social, en términos prácticos los avances han sido escasos. Laescasa cobertura, la exclusión y la inequidad persisten tanto en materia dejubilaciones como de prestaciones de servicios de salud.

Para revertir esta situación los desafíos deben orientarse a reformasestructurales del sistema de seguridad social. Si bien es fácil decirlo, hayque reconocer que el proceso no es sencillo y requiere de la construcción depolíticas emanadas de un amplio pacto social entre las y los ciudadanos del país.

En tanto se construye este proceso mayor, no hay razones para postergar medidasintermedias como el reconocimiento recíproco entre las diferentes cajas, laincorporación sistemática de colectivos excluidos, el tratamiento de unadecena de proyectos de leyes encajonados en el Congreso, el cumplimiento porparte del Estado de sus obligaciones financieras, la articulaciónintersectorial de servicios y la implementación de políticas orientadas asectores de menores ingresos y trabajadores no asalariados.

Más de lo mismo seguirá siendo, inexorablemente, insuficiente.


Referencias

Amarilla, J.M. (2003). El estado delderecho a la seguridad social en Paraguay. Derechos Humanos. Paraguay.

Banco Mundial (2005). Prestación deservicios de salud en Paraguay. Una evaluación de la calidad de la atención, ylas políticas de recursos humanos y de aranceles para los usuarios.Paraguay.

Barreto, C., Ramírez, R. (1997). Reformaprevisional. Elementos de análisis. CEPRO. Asunción.

CEPAL (ComisiónEconómica para América Latina y el Caribe) (2006). Laprotección social de cara al futuro: acceso financiamiento y solidaridad[en línea]. Disponible en: <www.eclac.cl>.

DGEEC (Dirección General de Estadística,Encuestas y Censos) (2005). Resultadosde la Encuesta de Hogares 2005. País total [en línea]. Secretaría Técnicade Planificación. Paraguay. Disponible en: <www.dgeec.gov.py>.

Flecha, O., Ortellado, J.M., Gaete, R., Martínez, E. y Carrizosa, A. (1996). Diagnósticosobre la situación del sector salud en el Paraguay. CEPRO. Asunción.

Frutos, C., Ferreira, P. (2007). “El aumento de la protección social deladulto mayor en el Paraguay, mediante el reconocimiento de servicios laborales ala concesión de beneficios jubilatorios empleando el método de prorratatempore”. Instituto de Previsión Social. Paraguay.

Güemes, A., Villacrés, N. y Kieninger, M. (2005). Una estrategia para la extensión de la protección social en salud: Elseguro de salud integral de Caazapá - Paraguay. Ministerio de Salud Pública.OPS. Paraguay.

Holst, J. (2003).La protección social en Paraguay. Condiciones, problemas, desafíos yperspectivas de los sistemas provisionales. Secretaría Técnica dePlanificación - Presidencia de la República. GTZ. Asunción.

IPS (Instituto de Previsión Social) (2006). “Documentos de Archivos de laGerencia de Salud”. Asunción.

OPS (Organización Panamericana de la Salud) (2003). Exclusión en salud en países de América Latina y el Caribe.Washington D.C.: OPS.

OPS (2006). Cuentas de Salud.Paraguay, octubre.

Soto, L. (2005). “La situación de lastrabajadoras domésticas y el trabajo infantil remunerado” en TrabajoDoméstico Remunerado en Paraguay.

Valiente, H. (2005). “Se necesita muchacha…sin derechos. Las leyes sobre eltrabajo doméstico remunerado en Paraguay” en Trabajo Doméstico Remunerado en Paraguay.


Nota:

[1] Adolescentes queprestan un servicio doméstico a cambio de casa, comida y (no siempre) educación.