¿Empeñará o pulirá la joya de la corona de su sistema de seguridad social?

Armine Yalnizyan; Bruce Campbell
Canadian Centre for Policy Alternatives

El más preciado de los servicios sociales es la atención médica pública. Durante casi 40 años, el acceso a médicos y hospitales se ha basado en la necesidad y no en la capacidad para pagar. El debate incluye el propósito de la atención médica pública su financiación y la prestación del servicio.¿Cómo es que un país que históricamente ha considerado la atención médica como un derecho humano básico se encuentra en esta situación? La incertidumbre pública ha surgido a la sombra de una creciente desigualdad y subfinanciación pública crónica, en el marco de una comercialización en expansión.

Desigualdaden crecimiento, mayor vulnerabilidad

Elcrecimiento económico, más rápido que los demás países del G7, no condujo ala seguridad económica para la mayoría de las personas, ni para la sociedad engeneral.

Paradójicamente,a medida que se limitan las opciones reales de cada vez más personas, aquellosque salen adelante exigen másopciones. Quienes tienen dinero, al exigir más opciones personales, rompen elconsenso histórico en torno a la atención médica, con profundas consecuenciaspara toda la sociedad. La atención médica es el último servicio público ensumarse a la batalla entre la necesidad de la seguridad y el deseo de la opción. 

Lapresión: la financiación de la atención médica[1]

Lospolíticos no han escuchado a los ciudadanos, que en los últimos siete añoshan expresado constantemente su voluntad de pagar más impuestos para respaldarla atención médica pública. En cambio, recortaron los impuestos. Ya en 1996se recortaron impuestos en algunas provincias, y en 2000 la práctica se habíaextendido al resto de las provincias y al gobierno federal, mientras se señalabaque la atención médica pública era cara e insostenible. El impacto de estosrecortes se calcula en casi USD 26.000 millones en ingresos perdidos, sólo en2002.[2]

Enconsecuencia, los recursos de la salud pública disminuyeron drásticamente. Elgobierno federal redujo las partidas destinadas al presupuesto de salud públicade las provincias en USD 5.500 millones entre 1995 y 2000,[3]mientras las provincias mismas recortaron más de USD 1.000 millones a mediadosde los años 90.[4]La escasez de profesionales de la salud se origina en parte en la escasezmundial y en parte en las políticas que el gobierno adoptara en la última década,como limitar el acceso a las facultades médicas y desregular los costos de lasmatrículas, que se han disparado; despedir a miles de enfermeras y otrosprofesionales de la salud; y aplicar paquetes de jubilación anticipada.

Notodos los servicios médicos necesarios están asegurados por el Estado segúnla Ley de Salud. Los fármacos por receta médica y los servicios de atención médicaprestados fuera del consultorio del médico o del hospital – el caso de loshogares geriátricos o la atención a largo plazo – no están incluidos. Elgrado de cobertura pública depende de la provincia de residencia y determina elmonto gastado en estos servicios, tanto públicos como privados. 

Laampliación de la Ley de Salud para que abarque la atención médica necesariacostará miles de millones de dólares. Sin embargo, cuando se comparan con losahorros administrativos, las economías de escala y el poder regulador de lossistemas de pagador único, la gente paga cada vez más por la prestación delmismo tipo de servicios a través de agentes privados. El punto no es si loscostos de atención médica habrán de subir; es inevitable que así suceda. Lasúnicas interrogantes reales son: ¿quién tiene acceso a los servicios desalud? ¿Y por qué razón: la necesidad o la capacidad de pago?

Apesar de los recortes, el crecimiento y envejecimiento de la población hizo quelos gastos de la atención médica pública crecieran 50% de 1990 a 2000, frentea la suba del 73% en el gasto privado en el mismo período.[5]Si no se renueva el respaldo federal, la mayoría de las provincias no podrásoportar los costos por su cuenta. Esto significa que habrá más recortes en laprestación pública. La subfinanciación crónica de la atención médica públicallevó a dos tipos de privatización: encubierta y abierta.

Privatizaciónencubierta

Eltiempo que la gente pasa en el hospital ha descendido, en parte debido a losavances médicos y en parte a los recortes.[6]Más pacientes son dados de alta de los hospitales “más rápidamente y másenfermos”, lo cual exige más esfuerzo a su entorno afectivo. Se calcula queentre 75% y 90% de la atención en el hogar se brinda voluntariamente porfamiliares y amigos, en su mayoría mujeres.[7]

Peroahora hay menos personas que puedan brindar esa atención, debido al descenso dela tasa de natalidad, a la creciente participación de las mujeres en la fuerzalaboral, y a la mayor cantidad de padres solteros y de familias dispersas geográficamente.Esto provocó el incremento en el uso de servicios remunerados de atención enel hogar, que se duplicaron en los años 90.

Laatención médica es por lejos el principal gasto público y el de mayorcrecimiento de las provincias, que contienen sus costos limitando los serviciosdel seguro médico. Algunos de los servicios eliminados, como ciertastransfusiones intravenosas, son tan costosos que incluso quienes no son pobresse encuentran en dificultades para pagarlos. Los pobres, ancianos ydiscapacitados a menudo deben elegir entre pagar el alquiler o comer.

Privatizaciónabierta

Lapublicidad de las corporaciones privadas dirigida a los “consumidores”(salvo cuando lo prohíbe la ley) o a los médicos busca aumentar la demanda defarmacéuticos, tecnologías médicas y técnicas de diagnóstico. Los serviciospúblicos se privatizan parcialmente a través de tarifas de usuario ymecanismos de pago compartido. Los servicios se privatizan cuando los fondos públicosse trasladan a proveedores con fines de lucro. Estas tres formas de privatizaciónabierta están en aumento.

Másprovincias responden a la demanda pública de mejorar el acceso a la atención médicaseñalando que las empresas con fines de lucro la brindan “más rápido, mejory más barato” que las organizaciones sin fines de lucro. Numerosos contratospúblicos para la prestación de servicios de atención de largo plazo ydomiciliaria se firmaron con proveedores con fines de lucro en los últimos dosaños. Pero comunidades en todo el país objetan este enfoque y la crecientepresión pública generó algunos hechos que ofrecen esperanza.

Enla provincia de Saskatchewan, la Autoridad Regional Príncipe Alberto tomó elcontrol de los servicios de laboratorio con fines de lucro y realizóimportantes ahorros. Luego de que un grupo de ciudadanos revelara prácticas defraude y abuso en una empresa estadounidense de atención en el hogar, con finesde lucro, el gobierno de Manitoba impuso rigurosas disposiciones en ese ámbito,que obligaron a la empresa a dejar de prestar el servicio. El gobierno entoncesrecurrió al servicio de organizaciones sin fines de lucro, como lo había hechoantes. Alberta realizó importantes inversiones para modernizar la capacidad dediagnóstico de su sistema público, revirtiendo una decisión de aumentar laprovisión privada.  

Estasmedidas ahorraron dinero, mejoraron la calidad o ampliaron el acceso al limitarel uso de proveedores de servicio con fines de lucro. También plantean unaseria interrogante: ¿por qué aumentar el uso de la atención con fines delucro en primer lugar?

Enel otoño boreal de 2002, los gobiernos de Columbia Británica, Alberta yOntario anunciaron que financiarían clínicas y hospitales privados. Aunquepocas, estas iniciativas privadas están tanteando el terreno para la legitimaciónpolítica de la privatización de la atención médica.

Estaspropuestas utilizan a los inversores privados para proporcionar el capital, y enocasiones la tierra, para construir o ampliar la infraestructura pública. Elgobierno arrienda la instalación a tasas mínimas de pago por un plazo de 25 a30 años (que se puede extender hasta 60 años). Estos pagos superan los costosde la deuda mediante préstamos públicos y brindan una tasa de rendimientogarantizada a los accionistas. El gobierno no adquiere deudas pero, al final,como todos los arrendatarios, el público no es propietario de nada. El contratopuede estipular o no que el propietario/inversor debe ofrecer al gobierno laprimera opción de compra para adquirir a un valor justo del mercado.

Enla Isla Príncipe Eduardo, en 2001, una decisión del gobierno de construir unhospital usando este tipo de sociedad público-privada se anuló en cuestión demeses, debido a la presión pública. Ahora el hospital se está construyendoexclusivamente con fondos públicos, pertenece al Estado y funcionará como unaempresa sin fines de lucro. Comunidades en todo el país organizan campañassimilares de resistencia.[8]

Elcontexto: acelerando la comercialización, el NAFTA y el GATS[9]

Apesar de las seguridades dadas por representantes del gobierno, el sistema deatención médica no está totalmente protegido del NAFTA o el Acuerdo Generalde Comercio de Servicios. Aunque existen salvaguardas para la salud pública, elseguro de salud es una categoría expresa de servicio abarcado por estosacuerdos. A medida que las provincias incrementan la participación comercial enla atención médica pública, limitan el alcance de la protección existente,facilitando la penetración de inversores extranjeros y dificultando a futurosgobiernos la posibilidad de desandar la tendencia hacia los servicios de saludprivados y con fines de lucro.

Elconflicto entre los objetivos de la política de salud nacional y los objetivosde la política de comercio internacional es evidente. Los tratados de comerciointernacional están diseñados para facilitar y expandir la comercialización,limitando el poder regulador del gobierno para que los servicios se presten deacuerdo con los principios del mercado: la demanda regida por la capacidad parapagar, la oferta regida por la capacidad de lucro. Esto contrasta con el propósitodel sistema de salud canadiense: la demanda y la oferta regidas por lanecesidad, (definida la “necesidad” como el sistema de adquisición públicade “pagador único”, y la capacidad de satisfacer la necesidad limitada porla capacidad de recaudar ingresos públicos).

Vistoa través de la lente del comercio, los consumidores de salud públicarepresentan oportunidades comerciales sin explotar, mientras los sistemas desalud pública representan una competencia desleal. El sistema público deatención médica ha crecido a un ritmo anual promedio superior al 8% en los últimos25 años. El gasto de la salud privada prácticamente se duplicó desde 1990.[10]Con más de USD 63.000 millones de gastos en salud, y creciendo, lasposibilidades comerciales son enormes.

Posiblespeligros de los tratados comerciales:

·       Reglasantidiscriminatorias.  Silas aseguradoras extranjeras de salud pierden parte de su porción del mercadodebido a la expansión de programas asegurados públicamente – como terapiascon fármacos o atención en el hogar – pueden exigir indemnización segúnlas disposiciones de NAFTA contra la expropiación y las disposiciones antimonopólicasdel GATS. Si las políticas públicas benefician a proveedores de saludcomunitarios o sin fines de lucro, las empresas extranjeras pueden emplear lasreglas del NAFTA y del GATS contra la discriminación para exigir indemnizacióno el derecho de ingresar al mercado. Las normas de la Nación Más Favorecidaestablecen que, una vez que un proveedor extranjero comience a operar en unmercado, todos los proveedores extranjeros tendrán derecho al mismo acceso.

·       Derechosde propiedad intelectual. Lasreglas de propiedad intelectual de la OMC y del NAFTA exigen un mínimo de 20 añosde protección a las patentes monopólicas y prohíben el almacenamiento y laexportación de productos genéricos. Esto incrementa los costos de losmedicamentos y limita la existencia de medicinas económicas para enfrentaremergencias sanitarias. Un ejemplo es el caso “Cipro”: en octubre de 2001una importante compañía farmacéutica casi impidió que Canadá adquirierasuficientes antibióticos (patentados o genéricos) para tratar la exposiciónmasiva al ántrax, en lo que era una amenaza bioterrorista de proporcionesdesconocidas por entonces. 

¿Quédebe hacer el gobierno de Canadá?

Lospaíses se caracterizan por la forma en que definen y atienden las necesidades básicasde todos sus ciudadanos. El gobierno debe tomar medidas decisivas ahora paradetener la comercialización de la atención médica antes de que los tratadoscomerciales impidan desandar el proceso. Algunas medidas a adoptar son:

·       Reconocerexpresamente la primacía del derecho internacional de derechos humanos frente alos tratados comerciales y de inversión;

·       Buscarexenciones universales para los servicios de salud pública con todos los sociosnegociadores (no sólo exenciones específicas de un país) en la Ronda Doha dela OMC y las negociaciones del ALCA;

·       Retirar elapoyo a los procedimientos de resolución de disputas entre inversores y Estadosque permitan a los inversores cuestionar directamente medidas políticas públicas;

·       Retirar elcompromiso asumido en 1995 ante el GATS relativo al seguro de salud;

·       Habilitar laposición de política comercial del gobierno al escrutinio y la participaciónpúblicas, incluyendo la publicación total de todas las sesiones y documentosde las negociaciones;

·       Asegurar atenciónde alta calidad al establecer y aplicar normas de gestión nacional claras, acambio de los fondos públicos;

·       Ampliar laprestación pública de la atención médica para que incluya fármacos ytratamientos médicos necesarios, y aumentar la financiación federal parahacerlo posible.

Lasopciones que tome el gobierno federal en el próximo año no sólo definirán eltipo de país que es Canadá, también indicarán lo que se puede esperar paraotros pueblos. La atención médica pública es la joya de la corona de losprogramas sociales y las conquistas sociales. Queda por verse si el gobierno loconsidera un tesoro a proteger o un activo a liquidar.

Notas:

[1] El acceso a los servicios médicos (médicos y hospitales) ha sido un derecho de los ciudadanos desde 1966, pero hoy el futuro de la atención médica es objeto de un fuerte debate. Recientemente, tres comisiones provinciales realizaron recomendaciones acerca de la financiación y la prestación de la atención médica pública. A nivel federal, un comité del Senado y una comisión designada recomendarán cambios en el papel del gobierno federal para fines de 2002.

[2] Finanzas Canadá, The Fiscal Balance: The Facts, octubre de 2002, ver http://www.fin.gc.ca/toce/2002/fbcfacts4_e.html

[3] Calculado según Finanzas Canadá, Backgrounder on Federal Support for Health in Canada, 29 de marzo de 2000.

[4] Calculado del Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CIHI), National Health Expenditure Data, 1975 – 2001 (NHEX), cuadro D.3.1.

[5] El gasto público en la atención médica representa 70% de todo el gasto en la atención médica. CIHI, NHEX, cuadro A.2.

[6] CIHI, Hospitalisation Statistics, Table 3: Hospital Days and Average Length of Stay for Canada, Provinces and Territories, 1994/95 to 1999/00. Ottawa: septiembre de 2001.

[7] Canadian Home Care Human Resources Study, Phase I Final Report, Ottawa: febrero de 2002, p. 4.

[8]  Ver http://www.healthcoalition.ca

[9] Lo siguiente se basa en Matthew Sanger y Scott Sinclair, Putting Health First: Canadian Healthcare Reform, Trade Treaties and Foreign Policy. www.policyalternatives.ca.

[10] CIHI, NHEX 1975 – 2001. Ottawa: 2002. Serie C.

Tratados internacionales sobre Derechos Humanos
ABCDEFGH
Convenios OIT
C 87 C 98 C 105 C 100 C 111C 138 C 182
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